Collaborative registry of pulmonary hypertension in Argentina (RECOPILAR). Final analysis / Registro colaborativo de hipertensión pulmonar en Argentina (RECOPILAR): análisis final

Abstract The epidemiology of pulmonary hypertension (PH), especially pulmonary arterial hypertension (PAH), has not been evaluated in our country, therefore there is no reference parameter to establishing the representativeness of this information in the national order. This registry represents the first collaborative effort to provide a knowledge base of this disease, including 5 scientific societies that represent different specialties (pediatrics, rheumatology, pulmonology and cardiology) with data from 23 Argentine provinces. These efforts involved five societies of various adult (cardiology, rheumatology, and pulmonology) and pediatric (cardiology) specialties. Subjects were grouped (1-5) in accord with the 2013 Nice classification. A total of 627 patients (mean age, 50.8±18 years; women, 69.2%) were recruited. Incident cases accounted for 53%. Functional class III-IV accounted for 69% at time of diagnosis and 33.4% at time of inclusion. Distributions in groups 1-5 were 63.6%, 15.9%, 8.3%, 9.7%, and 2.4%, respectively. Treatment consisted of diuretics (51.2%), mineralocorticoid receptor antagonists (44.7%), digoxin (16.6%), anticoagulants (39.2%), renin-angiotensin antagonists (15.5%), beta blockers (15.6%), and calcium channel blockers (8%). Rates of specific therapies usage in PAH vs. non-PAH group were 80.5% vs. 40.8% (phosphodiesterase-5 inhibitors: 71% vs. 38.6%; endothelin receptor antagonists: 54.4% vs. 14.5%; prostanoids: 14.3 vs. 3.1%; all p < 0.001). Three-year survival in PAH and non-PAH differed significantly (82.8% vs. 73.3%; p = 0.001). In the Argentine RECOPILAR registry, the clinic-epidemiologic profile was that of advanced-stage disease. Diagnostic workups and therapeutics interventions, including use of specific therapy for PAH, were consistent with current recommendations. Despite delays in diagnosis, survival was aligned with other contemporary registries.

Resumen La epidemiología de la hipertensión pulmonar (HP), especialmente la arterial (HAP), no ha sido evaluada en nuestro país, por lo cual no existe un parámetro de referencia para establecer la representatividad de esta información en el orden nacional. El presente registro representa el primer esfuerzo colaborativo para una base de conocimiento de esta enfermedad, incluyendo 5 sociedades científicas que representan a distintas especiali dades médicas (pediatría, reumatología, neumonología y cardiología) con datos de 23 provincias argentinas. Los sujetos se agruparon (1-5) de acuerdo con la clasificación de Niza de 2013. El seguimiento se completó en 583 pacientes (93%) un año después del final de la inscripción. Se incluyeron 627 pacientes (edad media, 50.8 ± 18 años; mujeres, 69.2%). Los casos incidentes representaron el 53%. La clase funcional III-IV representaba 69% en el momento del diagnóstico y 33.4% en el momento de la inclusión. Las manifestaciones clínicas fueron disnea (81.8%), fatiga (54.1%), síncope (10.8%), dolor torácico (14.7%), palpitaciones (20.9%) e insuficiencia cardíaca (20.4%). Las tasas de uso de terapias específicas en la hipertensión arterial pulmonar (HAP) frente al grupo sin HAP fueron del 80.5% frente al 40.8%. La supervivencia a tres años en los subconjuntos de HAP y no HAP difirió significativamente (82.8% vs. 73.3%; p = 0.001). En el registro RECOPILAR argentino, que aborda principalmente la HAP, el perfil clínico-epidemiológico fue el d e una enfermedad en estadios avanzados. El diag nóstico y las intervenciones terapéuticas, incluido el uso de terapia específica para la HAP, fueron consistentes con las recomendaciones actuales.

Insuficiencia cardíaca y síndrome cardio-renal / Heart failure and cardiorenal syndrome / Insuficiência cardíaca e síndrome cardio-renal

El síndrome cardio-renal (SCR) se manifiesta como un cuadro clínico que involucra la afectación de ambos órganos, potenciándose en sus efectos deletéreos de forma tal que el daño renal y el miocárdico progresan aceleradamente, dificultando enormemente su manejo. Considerando los resultados de diferentes registros de insuficiencia cardíaca (IC), podemos inferir que aproximadamente el 33% de los pacientes ingresados a las unidades coronarias con diagnóstico de IC descompensada presenta algún grado de insuficiencia renal (IR). El SCR puede tratarse de una asociación por la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular con enfermedad renal crónica (ERC) o por un efecto directo del daño cardíaco sobre el daño renal o viceversa. Sin embargo, la hipótesis más probable es que exista un nexo fisiopatológico común entre ambos a través del daño endotelial. El tratamiento actual involucra el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, diuréticos, beta bloqueantes, inhibidores de la arginina-vasopresina, inhibidores de la aldosterona, hipolipemiantes, eritropoyetina, recientes técnicas de ultrafiltración y diálisis. Los pacientes portadores de un SCR deben ser derivados precozmente para efectuar una estratificación de riesgo inicial que nos permita individualizar el tratamiento de la falla renal y cardiovascular a través de un abordaje fundamentalmente interdisciplinario. La identificación de pacientes en riesgo, el desarrollo de protocolos conjuntos y la prevención secundaria son los pilares fundamentales que nos permitirán evitar mayores complicaciones en este subgrupo de pacientes. Finalmente, se debe recordar que el principal objetivo de nuestras estrategias es evitar la iatrogenia que consiste en abordar, sistemáticamente (sin considerar el costo-beneficio de las actuales herramientas farmacológicas), un cuadro clínico cada vez más complejo como es el síndrome cardio-renal.

Cardiorenal syndrome (CRS) is manifested as a clinical condition that involves the participation of both organs, its deleterious effects are enhanced so that the renal and myocardial damage progresses rapidly, complicating their treatment. Considering the results of different registers of heart failure (HF), we can infer that about 33% of patients admitted to coronary care units, with a diagnosis of decompensate HF have some degree of renal insufficiency (RI). The CRS may be an association by the coexistence of cardiovascular risk factors with chronic kidney disease (CKD) or by a direct effect of cardiac damage on kidney damage or vice versa. However, the most likely scenario is that there is a common pathophysiological link between them through the endothelial injury. Current treatment involves the use of inhibitors of angiotensin converting enzyme, antagonists angiotensin II, diuretics, beta blockers, inhibitors of arginine-vasopressin, aldosterone inhibitors, lipid lowering drugs, erythropoietin, recent ultrafiltration techniques and dialysis. The patients with a CRS should be referred early to make an initial risk stratification which will allow us to individualize treatment of renal failure and cardiovascular diseases through an essentially interdisciplinary approach. The identification of patients at risk, the development of common protocols and secondary prevention are the cornerstones that enable us to avoid further complications in this subgroup of patients. Finally, we must remember that the main objective of our strategies is to avoid iatrogenic, addressing systematically (without considering the cost-benefit of current pharmacological tools) a clinically increasingly complex as cardiorenal syndrome.

Síndrome cardio-renal (SCR) manifesta-se como um quadro clínico que envolve a participação de ambos os órgãos, seus efeitos deletérios são reforçadas de tal forma que o dano renal e miocárdico progride rapidamente, dificultando o seu tratamento. Considerando os resultados de diferentes registros de insuficiência cardíaca (IC), podemos inferir que cerca de 33% dos pacientes internados em unidades coronarianas, com diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada têm algum grau de insuficiência renal (IR). O SCR pode ser uma associação pela coexistência de fatores de risco cardiovascular com doença renal crônica (DRC) ou por um efeito direto do dano cardíaco em danos nos rins, ou vice-versa. No entanto, o cenário mais provável é que haja uma ligação fisiopatológica comum entre ambos através da lesão endotelial. O tratamento atual envolve o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas do receptor da angiotensina II, diuréticos, beta-bloqueadores, inibidores da arginina-vasopressina, inibidores da aldosterona, hipolipemiantes, eritropoietina, técnicas de ultrafiltração e diálise. Os pacientes com SCR devem ser encaminhados cedo para fazer uma estratificação de risco inicial nos permite individualizar o tratamento de insuficiência renal e doenças cardiovasculares através de uma abordagem essencialmente interdisciplinar. A identificação de pacientes de risco, o desenvolvimento de protocolos comuns e prevenção secundária são os pilares que nos permitem evitar mais complicações neste subgrupo de pacientes. Finalmente, lembre-se que o principal objetivo das nossas estratégias é o de evitar iatrogenia de usar, sistematicamente (sem considerar o custo-benefício das atuais ferramentas farmacológicas), uma clínica cada vez mais complexas como a síndrome cardio-renal.

Tratamiento crónico con inhibidores de la PDE-5 en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca avanzada / Chronic treatment with PDE-5 inhibitors in patients with advanced heart failure

Introducción. La persistente elevación de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) en los pacientes portadores de insuficiencia cardíaca avanzada (ICA) es el resultado de la disfunción del endotelio vascular pulmonar y del remodelado estructural del mismo. La disminución en la oferta de óxido nítrico (ON) y el aumento de las endotelinas (ET) potencian los fenómenos vasoconstrictores alterando el equilibrio presente con los mediadores de la vasodilatación. El sildenafil (un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 5) puede constituirse en una herramienta válida para aumentar los niveles de ON y favorecer el descenso de las resistencias vasculares pulmonares en pacientes portadores de ICA.Material y métodos. Se seleccionaron 30 pacientes portadores de ICA en dos grupos de 15 (grupo sildenafil y control) con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) de 31,08±3,1% en clase funcional (CF) III bajo tratamiento farmacológico completo, siendo evaluados mediante un ecocardiograma transtorácico 2D Doppler color (ETT) para la medición de la presión arterial pulmonar sistólica (PAPS), un test de la caminata de los 6 minutos (TC6M) y una prueba ergométrica con máximo consumo de oxígeno (PEG VO2) al inicio y a los 90 días de seguimiento. Durante este período se administró, al grupo sildenafil, una dosis oral promedio de la droga de 75,4±13 mg/día

Resultados. Se demostró mejoría en el grupo sildenafil para ambos tests funcionales: TC6M (grupo sildenafil: día 0: 144,2±42,1 m vs día 90: 171,5±56,8 m p: 0,052) y en la PEG VO2 (grupo sildenafil: día 0: 11,4±1,3ml/Kg/minuto vs día 90: 12,3±1,4 ml/kg/minuto; p: 0,001). También, se observó un descenso de la PAPS (grupo sildenafil: día 0: 36,2±6,9 mm Hg vs día 90: 33,8±6,1 mm Hg; p: 0,001); en la presión arterial sistólica -PAS- (grupo sildenafil: día 0: 124,6±13,2 mm Hg vs día 90: 116,2±9,5 mm Hg; p: 0,008) y la presión arterial diastólica -PAD- (grupo sildenafil: día 0: 70,8±4,9 mm Hg vs día 90: 65,3±4,3 mm Hg; p: 0,000).Conclusiones. El presente estudio demuestra que la administración de sildenafil oral en dosis promedio de 75,4±13 mg/día es segura y mejora en forma significativa el desempeño funcional de pacientes portadores de una ICA

Introduction. The persistent increase of pulmonary vascular resistances (PVR) in patients with advanced heart failure (AHF) is the result of pulmonary vascular endothelium dysfunction and its structural remodelling. Diminish of nitride oxide (NO) offer, and the increase of endothelins (ET) strengthen vasoconstrictors phenomenon altering the present equilibrium with the vasodilation mediators. Sildenafil (a selective inhibitor of phosphodiesterasa 5 -PDE5-) may turn into a valid way of increasing NO levels and favouring PVR decrease in patients with AHF.Material and methods. 30 patients with AHF where selected, and divided in two groups of 15 each (sildenafil and control group) with left ventricular ejection fraction (LVEF) of 31.08±3.1% in functional class (FC) III, undergoing complete pharmacological treatment, and being evaluated with 2D transtoracic echocardiogram-colour-Doppler (TCCD) in order to measure the systolic pulmonary arterial pressure (SPAP), with the 6-minute walk test (6MWT) and an ergometric test with maximal oxygen consumption (VO2) at the baseline and at the 90th day of the follow-up. Within this period the sildenafil group received an oral mean dose of the drug of 75.4±13 mg/day

Results. An improvement was shown in the sildenafil group for both functional tests: 6MWT (sildenafil group: day 0: 144.2±42.1 m vs day 90: 171.5±56.8 m p: 0.052) and in ergometric test with VO2 (sildenafil group: day 0: 11.4±1.3ml/Kg/minuto vs day 90: 12.3±1.4 ml/kg/minute; p: 0.001). A decrease in the SPAP was also seen (sildenafil group: day 0: 36.2±6.9 mm Hg vs day 90: 33.8±6.1 mm Hg; p: 0.001); also in the arterial systolic pressure -SAP- (sildenafil group: day 0: 124.6±13.2 mm Hg vs day 90: 116.2±9.5 mm Hg; p: 0.008); and in the diastolic arterial pressure -DAP- (sildenafil group: day 0: 70.8±4.9 mm Hg vs day 90: 65.3±4.3 mm Hg; p: 0.000).Conclusions. The present study shows that the administration of a mean 75.4±13 mg/day oral dose of sildenafil is safe and improves significantly the functional performance of patients with AHF